OJK Rilis Aturan Ekosistem Asuransi Kesehatan, Co-Payment jadi 5%

Liputan6.com, Jakarta - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memperkuat ekosistem asuransi kesehatan untuk memastikan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis, tertanggung atau peserta dan keberlanjutan industri asuransi. Salah satunya menerbitkan aturan baru asuransi kesehatan melalui Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

"POJK ini juga disusun untuk mengatasi adanya overutilitas dari penggunaan fasilitas dan layanan kesehatan," ujar Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M.Ismail Riyadi dikutip dari keterangan resmi, Rabu (14/1/2026).

Untuk  menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko, ketentuan yang diatur antara lain mengenai kewajiban bagi perusahaan untuk membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan guna mempermudah calon pemegang polis, tertanggung atau peserta dalam mempelajari polis pertanggungan.

"Perusahaan dapat meninjau dan menetapkan premi atau kontribusi ulang paling banyak satu kali dalam satu tahun,” ujar Ismail.

Berbeda dengan SEOJK 7/2025 sebelumnya, terkait pembagian risiko, pada POJK ini kewajiban bagi perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi adalah menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko.

Adapun apabila terdapat fitur pembagian risiko dalam produk asuransi kesehatan:

a.Risiko yang ditanggung pemegang polis (co-payment) sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum sebesar:

untuk rawat jalan Rp300.000,00 per pengajuan klaim; dan

untuk rawat inap Rp3.000.000,00 per pengajuan klaim; dan/atau

b.Menetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan yang disepakati antara Perusahaan dengan pemegang polis.

"Maksud dan tujuan pengaturan pembagian risiko tersebut adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (overutilitas). Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan,” ujar Ismail.

Ismail menuturkan, dengan ada pembagian risiko ini juga diharapkan premi menjadi lebih ekonomis. Pemberlakuan pembagian risiko ini berlaku baik untuk produk individu maupun kumpulan. “Adanya batasan dalam pembagian risiko ini bertujuan untuk melindungi pemegang polis,” kata dia.

Ismail mengatakan, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat memilih untuk memberlakukan porsi pembagian risiko berupa penerapan copayment, deductible, maupun keduanya.

"Dalam rangka menjamin agar pelayanan kesehatan kepada pemegang polis, tertanggung, atau peserta sesuai dengan mutu dan diselenggarakan secara efisien dalam rangka untuk pengendalian biaya, perusahaan wajib melakukan telaah utilisasi yang dilaksanakan oleh dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan,” kata Ismail.

Selain itu, kewajiban perusahaan untuk memprioritaskan terlaksananya Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dan memuat fitur yang memungkinkan terselenggaranya KAPJ.

Penguatan ekosistem asuransi kesehatan dilakukan oleh perusahaan melalui kerja sama dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan, TPA (Third Party Administrator), BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain, perusahaan lainnya, perusahaan penyedia layanan digital, dan/atau pihak lain penyedia DPM.

POJK ini juga mengatur perusahaan yang menyelenggarakan lini asuransi kesehatan wajib memiliki kapabilitas medis yang memadai, kapabilitas digital yang ditunjukkan dengan kepemilikan sistem informasi yang memadai, serta kapabilitas Dewan Penasihat Medis (DPM) yang memadai.

"Selain itu, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi juga wajib terlebih dahulu mendapatkan persetujuan Otoritas Jasa Keuangan sebelum menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan,” kata dia.

Adapun POJK 36/2025 mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal diundangkan, jadi sekitar 22 Maret 2026. POJK ini diundangkan pada 22 Desember 2025 dan ditetapkan pada 17 Desember 2025. Dengan diberlakukannya POJK ini maka ketentuan SEOJK 7/2025 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Beberapa pokok pengaturan POJK 36/2025, meliputi:

• Penyelenggaraan asuransi kesehatan;
• Desain produk asuransi kesehatan;
• Penerapan manajemen risiko;
• Telaah utilisasi;
• Peran para pihak dalam penguatan ekosistem asuransi kesehatan
• Koordinasi antarpenyelenggara jaminan
• Perlindungan konsumen
• Peran perusahaan asuransi dalam edukasi dan promosi kesehatan

OJK mengatakan, penguatan ekosistem asuransi kesehatan perlu dilakukan untuk:

a.menguatkan tata kelola, manajemen risiko, dan pengawasan yang efektif untuk melindungi hak dan kepentingan pemegang polis, tertanggung atau peserta serta pihak terkait dalam eksositem asuransi kesehatan.

b.mendorong kolaborasi pihak yang terlibat dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional.

c.menjamin terciptanya ekosistem asuransi kesehatan yang stabil, sehat dan berdaya saing,

d.memprioritaskan prinsip perlindungan penyelenggaraan asuransi kesehatan.

"Dalam mewujudkan tujuan penguatan ekosistem asuransi kesehatan dimaksud, OJK berkoordinasi dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain, asosiasi profesi di bidang kesehatan serta instansi lain terkait dengan ekosistem asuransi kesehatan nasional," kata dia.